Confieso que estuve lento

Carta al Dr. Mario Osvaldo Cisneros

Confieso que estuve lento de reacción al responderle al Dr. Mario Osvaldo Cisneros, Jefe del Programa Provincial de Tuberculosis de la Provincia de Salta, Argentina.

Su reacción al informe de ENASHU me parece estar lejos de acercarnos a lo que los funcionarios dicen “articular” en beneficio de la población que asistimos. Más bien su texto me suena hoy a esos médicos que se quedaron en el tiempo y no comprenden que la ENFERMERIA de hoy es distinta; ya no estamos para servir café al DOTOR o decir a todo “si doctor”. Hoy la enfermería cumple un rol mucho más amplio y tiene la obligación de colaborar codo a codo con los Médicos, inclusive PLANTEANDONOS SI UNA INDICACION MEDICA ES O NO CORRECTA. Enfermería es parte de un equipo interdisciplinario de Salud que trabaja con el mismo objetivo: SALVAR VIDAS.

La ficha tardó demasiado en caerme, podríamos decir que el árbol me tapó el bosque. ¿Y por qué digo esto? Cuando emitimos el informe del último Operativo Sanitario que realizamos con ENASHU en la zona de Santa Victoria Este (Salta), donde informamos de 11 (once) probables casos de tuberculosis, la increpación del médico Cisneros para refutarlo fue salir a pedirnos una baciloscopía y una Rx de Tórax que avalara nuestros dichos, relegando la clínica y con ello la capacidad de diagnóstico en el terreno de nuestros médicos, los cuales hacen lo que pocos médicos del Ministerio de Salud de la Provincia de Salta hacen:  embarrarse e ir a ver a los pacientes en sus ranchos o bien atender en los centros sanitarios de las comunidades -en este caso Wichi y Tobas-, como un equipo multidisciplinario de salud y con una importante farmacia que completa el circuito de la atención que brindamos.

Esta vorágine de responder planteos surrealistas me aceleró tanto que puse el eje en donde quizás no era la respuesta más acertada ante este planteo y a su vez pedido del médico Cisneros  de estudios complementarios para confirmar estos casos probables (y evidentes en la clínica) de Tuberculosis.

Este pedido olvida en primer término que, aunque consigamos muchos más recursos para hacer lo que el estado provincial no hace (y en este caso en puntual para realizar por ejemplo radiografías en zonas inaccesibles y que no cuentan con luz eléctrica, solo por mencionar algunos factores  que no lo harían factible), quizás también sea inútil, ya que lo que en realidad hace falta es que se ponga a disposición de estos probables casos de tuberculosis una atención sanitaria en serio de parte de quienes tienen la obligación de hacerlo y no descargar su responsabilidad en grupos y/u ONGs que con mucho esfuerzo intentan salvar vidas, en zonas donde los funcionarios no pisan, salvo en épocas de elecciones.

La mayoría de las personas que se acercan a ser atendidas en nuestros puestos sanitarios están malnutridos, muchos sólo comen una vez al día y en su mayoría comen harinas, rara vez comen proteínas y otros nutrientes esenciales, salvo aquellas comunidades o parajes que se encuentran cerca del río y pueden incorporar a su dieta el pescado.

A este pool de personas malnutridas le podemos sumar a todas aquellas personas con HIV (que no hemos visto ningún estudio al respecto), personas con tratamiento para la artritis reumatoidea (que si hemos visto en muchas comunidades en la zona de Misión Chaqueña y Misión Carboncito, por mencionar algunas), personas con tratamiento para el lupus (mayormente mujeres), o personas con diabetes sin control de hemoglobina glicosilada ni otros estudios de control y seguimiento. Desde este enfoque podemos preveer casi con seguridad que su sistema inmunológico no está en condiciones de cumplir con su función, por lo que podemos decir que atendemos un elevado número de personas inmunocomprometidas. Sobre este dato no menor, y avalados por la bibliografía y evidencia científica disponible, podemos decir que muchos de estos pacientes con tuberculosis pulmonar son pauci bacilíferos, por lo cual la baciloscopia de esputo tiene una sensibilidad de apenas el 30% al 35%... y esto deberían tenerlo en cuenta desde el Programa Provincial de Tuberculosis de Salta no sólo para intentar refutar nuestro trabajo sino también para realizar la tarea diaria a la que están abocados, supuestamente.

El aspecto pauci bacilífero del inmunocompromiso limita el diagnóstico baciloscópico en los pacientes con probable tuberculosis pulmonar, por lo cual Dr. Cisneros Ud. no puede afirmar con estas pruebas que dice que realiza a casos sospechosos, que la cantidad de casos de tuberculosis confirmada por ese estudio sea la verídica y real. Sumado a esto, aunque claramente este método ayuda a realizar diagnósticos certeros en algunos casos pero no en todos, ya que como observación microscópica de bacilos acidorresistentes es fácil y rápida, pero no confirma el diagnóstico de la tuberculosis porque algunos bacilos acidorresistentes no son mycobacterium tuberculosis.

Como Ud. bien sabe, si estos pacientes estuvieran vacunados y con su sistema inmunológico en condiciones medianamente aceptable, al contacto con la enfermedad se defendería y generaría granulomas. ¿Y qué es un granuloma? Para aquellos que no están es salud, les podríamos decir que es una especie de cerco que rodea al mycobacterium tuberculosis y está formado por linfocitos, por células gigantes multinucleadas, por células epitelioides, por células de langhans o sea esto sólo está presente en aquellas personas que tienen un estado de salud aceptable, que comen razonablemente al menos dos veces al día y que están hidratados porque tiene algo para tomar. En estas poblaciones que asistimos es muy probable que la micobacteria esté a la deriva, por lo cual estas personas van a pasar de tener una enfermedad latente a tener la enfermedad tuberculosis propiamente dicha.

Volviendo a la radiografía de tórax que también Ud. nos solicita, tampoco podríamos decir que hace a un diagnóstico definitivo de tuberculosis por dos simples y evidentes motivos. El primero es que en una persona inmunocompetente la radiografía mostraría cavernas que pueden formarse porque tiene macrófagos; en estos pacientes lo que puede llegar a verse en esa radiografía es un ligero infiltrado intersticial, que perfectamente se pueden asociar a enfermedades oportunistas. Y en segundo lugar porque no son detectables las tuberculosis extrapulmonares con este método.

Por lo cual Dr. Cisneros como Ud bien dice deberíamos articular esta atención que brindamos a pacientes con probable tuberculosis, con centros que tengan neumonólogos entrenados y con disponibilidad de realizar una fibrobroncoscopía, claramente sumada a la Radiografía de Tórax y a la baciloscopía que Ud mencionó, entre otros métodos diagnósticos sugeridos.

Estas poblaciones son como niños pidiendo ayuda, y cuando sabemos que tenemos personas inmunocomprometidas no podemos dejarla en una guardia esperando que se pueda tomar una muestra de esputo, porque es muy probable que esa persona se nos muera en la cara por baciloscopias negativas que NO DESCARTAN TUBERCULOSIS.

¿Qué hacemos desde ENASHU? Nos afirmamos en esa vieja frase médica que dice que la “Clínica Soberana”. Si una persona se presenta en nuestro puesto sanitario de campaña presentando tos intensa de 3 semanas o más, dolor en el pecho (no anginoso), tos con sangre o esputo, debilidad o fatiga, pérdida de peso, falta de apetito, escalofríos, fiebre y/o sudoración nocturna … podemos decir que encontramos 11 (once) probables casos de Tuberculosis? … claro que sí.

Pero con esto no nos quedamos … cada campaña intentamos aportar más aparatología para que nuestros médicos puedan tener más herramientas a la hora de llegar a un diagnóstico y en base a esto establecer un tratamiento, en caso que se pueda cubrir con los más de 50.000 medicamentos que llevamos en nuestra farmacia de Campaña. Pero esto depende del aporte de muchas personas en nuestro programa “Apadrina una Vida”.

Articulemos Dr. Cisneros pero sobre la base de la realidad socio sanitaria del lugar.

 

 

Lic. Enf. José A. Boggiano

Director del Grupo ENASHU

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