Leishmaniasis
La leishmaniasis continúa siendo un importante problema de salud en 4 regiones ecoepidemiológicas del mundo: las Américas, África Oriental, África del Norte y Asia Occidental y Sudoriental.
En las Américas, las leishmaniasis son enfermedades zoonóticas y de transmisión vectorial con complejo ciclo de transmisión donde si involucra gran diversidad de parásitos, reservorios y vectores. Son causadas por diferentes especies de protozoos del género Leishmania y se transmiten a los animales y humanos a través de la picadura de insectos de la familia Psychodidae. Su presencia está directamente vinculada a la pobreza, pero otros factores sociales, además de los ambientales y climáticos, influyen directamente en su epidemiología.
En la Región, han sido identificadas 15 de las 22 especies de Leishmania patógenas para el hombre y cerca de 54 especies diferentes de vectores están potencialmente involucradas en la transmisión. El parásito se transmite mediante la picadura de insectos flebótomos hembras de la subfamilia Phlebotominae conocidos popularmente como "chiclera, asa branca, palomilla, mosquito palha y torito", entre otros. Este insecto es activo por la noche cuando inocula el parásito al ser humano y animales, a través de su picadura.
La enfermedad ocurre presentando distintas manifestaciones clínicas, clasificadas en tres formas: cutánea, mucosa/mucocutánea y visceral. La leishmaniasis visceral se caracteriza por episodios irregulares de fiebre, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia, anemia y si no son tratados puede causar la muerte en más del 90% de los casos. La leishmaniasis mucosa/mucocutánea, si no es tratada de forma temprana puede conducir a la destrucción parcial o completa de las membranas mucosas de la nariz y la boca que pueden causar discapacidad grave, mientras que la leishmaniasis cutánea es la forma más frecuente de esta infección, y produce en su mayoría lesiones ulcerosas que dejan cicatrices por toda la vida.
Leishmaniasis cutánea y mucosa
Las leishmaniasis cutánea (LC) y mucosa/mucocutánea (LM), son enfermedades infecciosas que afectan a la piel y las mucosas.
Son causadas por protozoos del género Leishmania y transmitidas a los animales y humanos por vectores de la familia Psychodidae. Su distribución es mundial y es endémica en 89 países. En 2021, un total de 51 países reportaron a la Organización Mundial de la Salud cerca de 222.000 casos nuevos autóctonos.
Entre los 9 países del mundo con mayor número de casos de leishmaniasis cutánea, 3 se encuentran en las Américas: Brasil, Colombia y Perú. En esta Región se ha registrado un promedio de 52.645 casos de leishmaniasis cutánea y mucosa/mucocutánea en los últimos 20 años con tendencia gradual de reducción a partir de 2005. En el 2021, fueron reportados un total de 37.786 casos de leishmaniasis cutánea y 22,5% se presentaron en zonas fronterizas.
La leishmaniasis cutánea se registra en 21 países y es endémica en 19 de ellos, (Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Guyana Francesa, Guyana, Honduras, Nicaragua, México, Panamá, Paraguay, Perú, Surinam y Venezuela), sin embargo, Guyana Francesa reporta sus datos directamente a Francia.
Etiología
La leishmaniasis cutánea y mucosa/mucocutánea son causadas por diferentes especies de protozoos del género Leishmania que comprende cerca de 22 especies patógenas al hombre. En las Américas, la infección humana se produce por 15 especies, que se agrupan en los subgéneros Leishmania y Viannia.
En la Región, las tres especies más importantes del subgénero Leishmania son: L. (L.) mexicana, L. (L.) amazonensis y L. (L.) venezuelensis. El subgénero Viannia tiene cuatro especies principales: L. (V.) braziliensis, L. (V.) panamensis, L. (V.) peruviana y L. (V.) guyanensis. Las especies son morfológicamente indistinguibles, pero se pueden diferenciar por análisis de isoenzimas, métodos moleculares o anticuerpos monoclonales y PCR.
Fuente de Infección
Las infecciones por Leishmania que causan la LC y LM se han descrito en varias especies de animales selváticos, sinantrópicos y en algunos ciclos de transmisión específicos, en los animales domésticos. Algunas especies de roedores, marsupiales y edentados han sido registradas como huéspedes naturales y potenciales reservorios selváticos.
Modo de Transmisión
En las Américas, las leishmaniasis son transmitidas predominantemente por la picadura de flebótomos del género Lutzomyia, según clasificación de Lewis revisada por Young, sin embargo; acuerdo a la clasificación de Galati, se reconocen 23 géneros, con alrededor de 54 especies involucradas en la transmisión.
Signos y Síntomas
El período de incubación en los seres humanos es de 2 a 3 meses en promedio, pero puede tener períodos de incubación más cortos (2 semanas) o largos (dos años).
Las personas con LC pueden tener una o más lesiones en la piel y las úlceras pueden cambiar de tamaño y apariencia con el tiempo. Cuando el vector flebótomo pica a una persona causa una mácula, que evoluciona a una pápula y posteriormente a un nódulo redondeado, indoloro, que aumenta progresivamente de tamaño y se ulcera. Inicialmente las úlceras están cubiertas por una costra y al desprenderse, se observa la úlcera típica de fondo limpio, color rosado y tejido granuloso, redondeada, de bordes regulares y elevados, indolora y de base indurada. En ocasiones las úlceras pueden infectarse secundariamente con otros agentes microbianos.
Cuando la enfermedad compromete el pabellón auricular se pueden producir mutilaciones. Este tipo de lesión fue descrita inicialmente como la "úlcera de los chicleros" y es muy frecuente en la península de Yucatán, México.
En las lesiones mucosas, el sitio inicial y más frecuentemente afectado es la mucosa del tabique nasal, que puede progresar hasta perforarse. El proceso puede extenderse al paladar y faringe; la úvula se infiltra, se hipertrofia y luego se amputa. Cuando acomete a la nariz se puede presentar obstrucción, sangrado, secreción nasal y la aparición de costras y heridas. El compromiso de la laringe y la faringe puede ocasionar dolor, ronquera, disfonía y disfagia.
Diagnóstico
Clínico
Se debe considerar a las personas procedentes de zonas endémicas con signos y síntomas sugestivos de LC y LM.
Laboratorio
Pruebas parasitológicas para visualización del parásito (parasitológico directo, cultivo y PCR). En las lesiones cutáneas, las muestras pueden ser frotis, aspirados y biopsias obtenidas de la lesión, a depender del examen a ser realizado. Para el diagnóstico de la leishmaniasis mucosa o mucocutánea, el diagnóstico es clínico, complementado por pruebas parasitológicas, histológicas o inmunológicas específicas.
Prevención y Control
No hay vacunas disponibles para prevenir la infección.
Para la población humana
Las medidas de protección individual o colectiva recomendadas para las personas están dirigidas a reducir el contacto con los vectores, en particular: evitar las actividades al aire libre desde el atardecer hasta el amanecer; uso de mosquiteros; uso de ropas protectoras y de repelentes de insectos; y construcción de viviendas dejando una distancia de al menos 400 metros a partir del límite de los bosques o áreas de densa vegetación.
Para los vectores
Manejo del ambiente, mediante la limpieza de patios y terrenos, con el fin de cambiar las condiciones del entorno que proporcionan el establecimiento de criaderos para las formas inmaduras del vector. En el ambiente doméstico rural, mantener apartados y siempre muy limpios los refugios de animales.
Tratamiento
En 2022, la OPS publicó las nuevas Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas, detallando los esquemas y los criterios de indicación del tratamiento para las leishmaniasis en el contexto regional, de acuerdo con las normas de la OMS para la elaboración de directrices.
Esas recomendaciones pueden diferir de las utilizadas en otros continentes, dados los distintos aspectos epidemiológicos y biológicos, como las diferentes especies circulantes de Leishmania, los ciclos de transmisión y las respuestas al tratamiento.
El tratamiento puede ser local o sistémico a depender de la forma clínica y criterios para el uso local. Las recomendaciones están presentadas para el grupo de pacientes pediátricos y adultos y cuando disponible, por especie de Leishmania presumiblemente implicada.
Las recomendaciones para el tratamiento de las leishmaniasis cutánea y mucosa/mucocutánea, los esquemas terapéuticos, con las vías de administración, las dosis están disponibles en este enlace.
Leishmaniasis visceral
La leishmaniasis visceral (LV) es una enfermedad parasitaria que se encuentra en zonas tropicales y subtropicales. Es una enfermedad sistémica que afecta principalmente a grupos de edad más vulnerables como los niños menores de cinco años y los mayores de 50 años, así como, a los adultos con presencia de comorbilidades o condiciones de inmunosupresión como VIH-SIDA. Si no tratada de forma oportuna, puede evolucionar hacia la muerte en más del 90% de los casos.
En los últimos cinco años se registró un promedio de cerca de 2.850 casos de leishmaniasis visceral, con una tasa media de letalidad del 8,2%. La leishmaniasis visceral se ha registrado en 13 países (Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Paraguay, Uruguay y Venezuela), sin embargo 93% de los casos están ocurriendo en Brasil. A pesar de la tendencia en la reducción de los casos de LV en la Región, se observa la expansión geográfica de la enfermedad.
Etiología
La LV es causada por parásitos protozoarios intracelulares del género Leishmania. En las Américas, la Leishmania infantum (syn. L.chagasi) es la especie implicada en la LV.
Fuente de Infección
Los principales reservorios selváticos identificados son los zorros (Cerdocyon thous y Lycalopex vetulus) y los marsupiales (Didelphis spp). En zonas urbanas, el perro (Canis familiaris) es el principal reservorio, sin embargo, los reservorios selváticos también pueden estar presentes en eso ciclo de transmisión.
Modo de Transmisión
En el continente americano, el principal vector de la LV es Lutzomyia longipalpis, pero Lu. evansi es un importante vector en algunos países de Centro América, así como, en Colombia y Venezuela, Lu. cruzi es también un vector en municipios del área de frontera de Bolivia con Brasil y Bolivia con Argentina.
La transmisión congénita y parenteral (a través de compartir agujas en personas que usan drogas) han sido reportadas. No hay transmisión directa de persona a persona.
Signos y Síntomas
El período de incubación puede oscilar entre 10 días y 24 meses, sin embargo, usualmente es de 2 semanas a 2 meses. La infección se caracteriza por un amplio espectro clínico, que puede variar desde manifestaciones clínicas leves, hasta más graves.
Las manifestaciones clásicas de la LV son: fiebre que puede ser constante o irregular, esplenomegalia (aumento de bazo) que se manifiesta en la gran mayoría de los pacientes, hepatomegalia (aumento de hígado) que puede o no estar presente, palidez causada por anemia grave, leucopenia, trombocitopenia y pérdida de peso que ocurre de forma lenta y progresiva.
Otros signos y síntomas secundarios incluyen trastornos respiratorios o gastrointestinales, como vómitos y diarrea, En los casos graves puede ocurrir desnutrición y edema de miembros inferiores, que puede progresar a anasarca. Otros signos graves importantes son sangrados, petequias, ictericia y ascitis. En estos pacientes, la muerte es determinada generalmente por infección bacteriana o sangrado.
Diagnóstico
Clínico
Se debe considerar personas procedentes de zonas endémicas con una enfermedad persistente, fiebre persistente e inexplicable y acompañada de signos y síntomas sugestivos.
Laboratorio
Se realiza mediante pruebas inmunológica y parasitológica. La prueba inmunológica actualmente disponible, es la prueba rápida inmunocromatográfica, basada en antígeno recombinante rK39 que puede ser utilizada en el nivel de atención primaria. La Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) o Ensayo Inmunoenzimático (ELISA) también son pruebas que son utilizadas en algunos países en otros niveles de atención. Las pruebas parasitológicas se realizan mediante la detección de parásitos en tejidos infectados, principalmente en la medula ósea, por medio del examen directo o aislamiento en cultivo (in vitro). Las pruebas moleculares detectan el ADN de la Leishmania por medio del método de PCR.
Prevención y Control
No hay vacuna o medicamentos disponibles para prevenir la infección.
Para la población humana
Las medidas recomendadas para la protección personal están dirigidas a reducir el contacto con los vectores, en particular: evitar las actividades al aire libre desde el atardecer hasta el amanecer; el uso de mosquiteros; el uso de ropas protectoras y de repelentes de insectos. Las personas con manifestaciones clínicas de la enfermedad deben ser tratadas lo más precozmente posible.
Para control de los vectores
Las medidas preventivas están dirigidas hacia acciones integradas de manejo del ambiente mediante la limpieza de patios y terrenos, con el fin de cambiar las condiciones del entorno que proporcionan el establecimiento de criaderos para las formas inmaduras del vector. El uso de control químico de efecto residual está indicado como medida de control de acuerdo con la situación epidemiológica e indicación de la vigilancia entomológica.
Para control de los reservorios domésticos urbanos
Las medidas preventivas recomendadas son el uso de mallas en perreras y como protección individual el uso en el perro de collares impregnados con insecticida. En las Américas, los perros son el principal reservorio de la leishmaniasis visceral y de mantenedor del parásito en el ambiente urbano.
En áreas de transmisión con importancia epidemiológica, se recomienda la realización de encuestas serológicas en perros y cuando son positivos, está indicada la eutanasia humanitaria.
Tratamiento
En 2022, la OPS publicó las nuevas Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas, detallando los esquemas y los criterios de indicación del tratamiento para las leishmaniasis en el contexto regional, de acuerdo con las normas de la OMS para la elaboración de directrices.
Esas recomendaciones pueden diferir de las utilizadas en otros continentes, dados los distintos aspectos epidemiológicos y biológicos, como las diferentes especies circulantes de Leishmania, los ciclos de transmisión y las respuestas al tratamiento.
Para tratar leishmaniasis visceral en pacientes pediátricos y adultos inmunocompetentes o inmunodeprimidos, la recomendación es fuerte para el uso de la anfotericina B liposomal.
Para tratar la leishmaniasis visceral en pacientes pediátricos y adultos inmunocompetentes, la recomendación es condicional para el uso de antimoniales pentavalentes o desoxicolato de anfotericina Bs.
Para tratar la leishmaniasis visceral en los pacientes inmunodeprimidos, no se recomienda utilizar antimoniales pentavalentes.
Para tratar la leishmaniasis visceral en pacientes pediátricos y adultos, no se recomienda usar miltefosina.
Fuente: PAHO Leishmaniasis
